보험가입자 이름 INSURED'S NAME
연락처 TEL
집주소 MAILING ADDRESS
다른 주소 GARAGING ADDRESS (IF DIFFERENT THAN MAILING)
 
운전자 정보 DRIVER INFO
운전자 이름1 DRIVER NAME1
생년월일 BIRTHDATE
보험가입자와 관계 RELATIONS WITH THE INSURED
결혼유무 MARITAL STATUS
SINGLE MARRIED WIDOWED DIVORCED
교통위반 사항 NUMBER OF VIOLATIONS/TICKETS WITHIN 3 YEARS
지난3년동안 자동차 사고가 난적이 있습니까? NUMBER OF AT FAULT ACCIDENTS IN LAST 3 YEARS
그로인하여 신체에 부상을 당한적이 있습니까? WERE THERE ANY INJURIES?
YES NO
지난 3년동안 본인 잘못으로 난 자동차가 사고가 있습니까? NUMBER OF NOT AT FAULT ACCIDENTS IN LAST 3 YEARS
지난 10년동안 음주운전위반이 있습니까? NUMBER OF MAJOR VIOLATIONS
 
운전자 정보2 DRIVER INFO2
운전자 이름2 DRIVER NAME2
생년월일 BIRTHDATE
보험가입자와 관계 RELATIONS WITH THE INSURED
결혼유무 MARITAL STATUS
SINGLE MARRIED WIDOWED DIVORCED
교통위반 사항 NUMBER OF VIOLATIONS/TICKETS WITHIN 3 YEARS
지난3년동안 자동차 사고가 난적이 있습니까? NUMBER OF AT FAULT ACCIDENTS IN LAST 3 YEARS
그로인하여 신체에 부상을 당한적이 있습니까? WERE THERE ANY INJURIES?
YES NO
지난 3년동안 본인 잘못으로 난 자동차가 사고가 있습니까? NUMBER OF NOT AT FAULT ACCIDENTS IN LAST 3 YEARS
지난 10년동안 음주운전위반이 있습니까? NUMBER OF MAJOR VIOLATIONS
 
운전자 정보3 DRIVER INFO3
운전자 이름3 DRIVER NAME3
생년월일 BIRTHDATE
보험가입자와 관계 RELATIONS WITH THE INSURED
결혼유무 MARITAL STATUS
SINGLE MARRIED WIDOWED DIVORCED
교통위반 사항 NUMBER OF VIOLATIONS/TICKETS WITHIN 3 YEARS
지난3년동안 자동차 사고가 난적이 있습니까? NUMBER OF AT FAULT ACCIDENTS IN LAST 3 YEARS
그로인하여 신체에 부상을 당한적이 있습니까? WERE THERE ANY INJURIES?
YES NO
지난 3년동안 본인 잘못으로 난 자동차가 사고가 있습니까? NUMBER OF NOT AT FAULT ACCIDENTS IN LAST 3 YEARS
지난 10년동안 음주운전위반이 있습니까? NUMBER OF MAJOR VIOLATIONS
 
자동차 정보 VEHICLE INFO
연식 YEAR
제조사 MAKER
모델 MODEL
자동차 제조번호 VIN (OPTIONAL)
현재 마일리지 ODOMETER READING (OPTIONAL)
 
COVERAGE (LIABILITY)
BI liability
15/30 25/50 50/100 100/300 250/500 OTHER
PD liability
5k 10k 25k 100k OTHER
Medical payment
1k 2k 5k OTHER
Uninsurred Motorist BI
15/30 25/50 50/100 100/300 250/500 OTHER
UMPD/Collision deductible wavier
YES NO
 
COVERAGE (PROPERTY DAMAGE FOR YOUR VH)
Comprehensive
$100 ded $250 ded $500 ded $1000 ded OTHER
Collision
$100 ded $250 ded $500 ded $1000 ded OTHER
Car rental
$30/30days $40/30 days $50/30 days OTHER
Tow/Roadside
YES NO
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
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