웰빙 (Well Being)을 추구하는 사람들에게서 절대적인 필요 조건중 하나가 바로 건강보험 또는 의료보험이다. 흔히 표현하는 'Health Insurance' 또는 ' Medical Insurance' 는 우리말로 '건강보험'이라 표현 할 때는 건강을 지키기위한 어떠한 예방치료 차원에서도 혜택을 받을수 있다는 의미로 해석되지만, 미국에서 정의하는 의료보험이란 예기치 못한 병을 치료할 때 받는 혜택이다.
 
1. 건강보험의 종류
PPO (Preferred Provider Organizations)

보험회사가 계약한 의사와 병원을 통한 의료 서비스를 받는다. HMO와는 달리 내가 선정한 주치의사 개념이 없고, 또한 전문의를 추천 받지 않아도 환자 본인이 전문의를 찾아 갈수 있는 플랜이다.

- PPO 플랜 구조
플랜 종류가 많고 건강 보험사가 계약된 의사, 병원과의 디스카운트 책정된 협정 의료 비용에 준하여 계산 된 의료 비용에 준한 자신의 부담 비용을 지불하게 되있다. 반드시 해당 의사 또는 병원이 본인이 가입한 건강 보험사의 멤버 의사 인가를 확인한다. 만일 멤버 의사 또는 병원이 아닌 경우 환자 치료비의 부담이 가중 될 수 있다. HMO와는 달리 본인 부담금에 대한 부담과 구조가 다소 복잡한 까닭에 플랜에 따른 본인 부담금에 대해 충분히 AGENT와 사전 상의를 한다.

다수의 의료보험 산업 전문인들이 HMO 의료 보험의 지속적인 증가와 폭 넓은 시장 점유율에도 불구하고, PPO 의료 보험의 지속적인 증가 또한 밝게 예견하고 있다. 의료보험을 이용하는 넓은 고객층에서도 보다 덜 구제력을 받는 PPO 플랜의 장점을 선호하기 때문이다.

HMO (Health Maintenance Organization)

기존 PPO보험의 개념과 구조와는 달리 자신의 주치의사를 선정해야 하고, 모든 의료상의 진담, 상담등을 한 다음 필요한 전문의를 추천받은 다음 이용하게 하는 예방위주의 플랜이다. 만일 자신의 주치의사 (PCP: Primary Care Physician)가 마음에 들지 않을 경우 한달에 한번씩 새로운 주치의사로 변경을 할 수 있다.

현재 남가주 한인 사회에는 2개의 IPA (의사그룹)이 존재하며 (Seoul Medical Group & Korean American Medical Group) 널리 알려진 HMO 플랜으로는 KAISER 플랜이 있다.

- HMO 의료 보험의 장점
항상 일정 한 주치의시가 있음으로 환자의 병력과 차후 각종 의료 서비스에 대한 일률적인 상담과 진료를 용이하게 한다. 대부분의 플랜 구조상 적은 코페이먼트로서 제한없는 의료 서비스를 기대 할 수 있다. 특히 젊은층의 어린 자녀를 계획 또는 키우는 이들에게 경제적으로 유용한 플랜이다.

- HMO의료 보험의 단점
응급 상황을 제외하고 본인의 필요에 따라 조속히 주치의사 또는 전문의사 (산부인과, 이비인후과 등)를 볼수 없고, 소정의 절차를 거친 후 예약을 해야하는 번거로움이 있다.

간혹, 전문의사 서비스가 신속히 필요한 경우 주치의사와 메디컬 그룹의 관리 회사간의 원만치 않은 행정 처리로 인해 예기치 않은 정도 이상의 시간이 소요되는 경우가 빈번하다. 무론 이런 불편은 고객의 입장에서 해당 보험사 또는 메디칼 그룹 매니지먼트사 (관리회사)에 불만을 제기 할수 있다.

- HMO 플랜 사용시 요령
대부분 주치의사 한 사람이 진료를 하는 환자들의 증가로 인해 의사 사무실의 업무 처리 능력 여하에 따라 신속 또는 지연이 될 수 있음으로 가능한 자신의 병력과 상태 등을 가장 많이 알고 있는 입장에서 당당히 의사에게 신속한 그리고 포괄적인 진료를 바라는 권리 행사를 할 수 있다.
 
2. 건강보험의 형태와 보험료 산정 기준
자영업자가 많은 우리 한인 이민사회에서는 개인 의료보험과 소기업 의료보험 (Small Group) 으로 구분된다.

- 개인 의료보험 (Individual Health Plan)
  1. 개인 의료보험은 보험 회사의 플랜을 선택하여 가입 신청서를 회사로 보내면 가입 동시에 보험료를 내야 한다. 하지만 병력이 있을 경우 산정기준에 따라서 부과된 보험료 또는 가입 신청이 거절 될 수도 있다.
  2. 거절된 사람은 주정부 프로그램인 MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program) 라는 특정 제한된 의료보험으로 신청서를 다시 제출한다. 이 후 자신에게해당 기회가 있어야만 가입이 가능하다. 물론 높은 보험료와 제한된 혜택의 플랜이 된다. 당장 의료보험으로 치료를 기대하는 사람들이니 높은 보험료가 부과 될 수 밖에 없다. 따라서 개인 의료보험은 건강한 사람 들만 선별하여 받기 때문에 그룹 의료보험 보다는 대체적으로 저렴하다. 보험의 효력은 신청한 날짜가 아닌 보험회사에서 가입자격에 대한 최종 결정여하에 따라 유효 날짜가 정해진다.
- 소기업 의료보험 (Small Group Heath Plan)
  1. 대부분 그룹 의료보험하면 보험료상의 디스카운트가 있을 것이라 생각하나 어떤 경우는 개인 보험료 보다 더 높은 보험료를 지불하게 된다.
  2. 가주 AB16a 법안에 따르면 보험회사는 보험에 가입하는 소기업의 직원들의 병력을 이유로 보험 혜택을 거절할 수 가 없게 되있다. 이는 암 치료, 기타 지병, 또는 임신 중인 직원에 대하여도 건강보험사가 보험 가입을 받아 들여야 하는 책임을 가지고 있기 때문이다.
  3. 때로는 현재 진행중 혹은 명확한 병력에 대하여 Waiting Period 즉, 유예기간을 설정하는 경우도 있다. 이때 중요한 사항은 HIPPA 법안으로 인해 개인 신상 병력에 대해서는 본인의 승인이 있을 경우에만 논의가 된다. 심지어 배우자의 병력에 대하여도 배우자의 허락없이 논의 할 수 없다.
그룹 의료 보험 신청 조건
  1. 보험을 가입 할 수 있는 직원은 반드시 FULL TIME직원이어야 한다.
  2. 1099 직원은 해당이 안되고 PART TIME 직원은 제외 될 수 있다.
  3. 고용주가 적어도 50% 직원의 보험료를 부담하거나 또는 정한 금액을 똑같은 금액을 기준으로 의료보험 혜택을 모든 직원에게 제공해야 한다.
  4. 정식 직원의 80%가 가입을 해야 한다.
  5. 직원의 배우자나 자녀도 추가 보험료로 가입 할 수 있다.
  6. 현재 병력으로 의료 혜태을 받아야 하는 직원이 PPO를 선택할 경우 유예기간(waiting period)이 설정 될 수도 있으나, HMO 의료보험의 경우는 바로 치료를 얻을 수 있다.
 
3. MEDICAL SUPPLMENT
전자에서 언급한 의료보험은 가입인 연령64세 까지만의 의료 보험 혜택이 제공된다. 따라서 65세부터 정부에서 제공하는 MEDICARE 가 있음에도 무엇이 더 필요한가? 흔히들 메디케어 플랜하에서 우리가 생각하는 만큼 모든 조항에 대하여 혜택을 제공치 않는 동시에 다분이 제한적이고 본인 부담금을 적용하는 조건이 많다.

- 자격
지난 40분기의 세금을 낸 기록이 있고 65세가 된 사람이나 65세 이전에 장애인이 된 경우이다.

- PART A (병원 입원 혜택)
병원 입원 첫 60일: 병원에 입원시 마다 $876 DEDUCTIVE를 본인이 부담해야 한다. 그러나 퇴원 후, 재입원이 60일 이내로 불가피 할 경우는 제외된다.
  1. 다음 61일부터 90일 입원: 하루에 $219씩 본인이 부담한다.
  2. 다음 91일부터 150일 입원: 하루에 $438 씩 본인이 부담한다.
  3. 151일 이후 입원: 메디케어 혜택 없음 (모든 비용이 본인 부담)
- NURSING FACILITY (간호 프로그램)
항상 입원후 3일이 지나야 가능하고 메디케어에서 허가를 받아야 만들어 갈 수가 있다.
  1. 1일 ~ 20일 입원 : 본인 부담금 없음
  2. 21일 ~ 100 일 입원 : 하루에 $109.50씩 본인 부담
  3. 100 일 이후 : 모든 비용 본인 부담
- HOME HEALTH CARE (가정방문 치료) : 혜택 없음

- HOSPICE CARE (호스피스 비용) : 혜택 없음

- PART B (의사진료 비용)
  1. 디덕터블: $100 본인부담 (2005년부터는 $110)
  2. 의사 비용의 20% 본인부담- Medicare 에 선정된 의사진만 허용
  3. 메디케어에 선정 되지 않은 의사는 추가 의사 비용에 대해 본인 부담
  4. 메디케어에 선정 되지 않은 의사는 추가 의사 비용에 대해 본인 부담
 
4. MEDIGAP POLICY (메디갭 계약)
메디갭은 메디케어히에 없는 혜택을 가입자에게 제공 한다. MEDIGAP 플랜은 A,B,C,D,E,F,G,H,I,J, 종류가 있다. 보험회사마다 조금씩 다른 의료보험 플랜을 판매하고 있으니 고객의 입장에서는 본인의 경제적 여건에 맞는 PLAN을 선정함이 바람직하다. 단, 65세 생일 즈음에 신청을하면 병력이 있음에 무관하게 계약을 살 수 있지만 시간이 지나면 이 계약조차도 개인 보험과 같이 까다로운 자격기준과 절차를 거쳐서 거절조차 할 수 도 있다. 현 메디케어로는 처방약 혜택이 전혀 없으므로 65세 이후에 약을 복용해야 하는 경우는 본인이 모두 부담해야 하고 병원에 입원 할 경우 평생 150일 이후는 혜택이 없으니 본인이 부담을 해야 한다.(150일 이전에도 하루에 부담하는 금액은 따로 부담)

- 메디갭 F 플랜은 무슨 혜택이 있나?
  1. 첫 60 일 입원해서 나오는 $876.00 deductible 지불
  2. 60일 이후의 코페이(Co-Payment)는 하루 $219 지불
  3. 91일 이후의 코페이(Co-Payment)는 하루 $438 지불
  4. 첫 3병의 피 수혈 (한병에 약 $7~800 함) 이후 지불
  5. 의사비용의 연 공제액( 디덕터블) $100 지불
  6. 의사비용의 코페이(COPAYMENT) 20% 지불
  7. 추가 의사 비용 지불
  8. 외국 여행시 당할 비상 응급시 의료비용 지불 (적절한 의료비 변상)
단지 처방약에 대한 혜택이 없는 것이 큰 단점이다. 전자에서 기술 되었듯이 나이가 들수록 현재보다 더 많은 처방약이 절실해 질 것이다. MEDIGAP F 플랜에는 없지만 BLUECROSS의MEDIGAP I 플랜 또는 J 플랜에는 처방약 혜택 조항이 있다. 또한, 메디케어에는 치과 보험과 비젼 (안경) 혜택도 없다.
 
5. HSA (Health Savings Account) 의료 저축구좌
일년에 일정한 세금공제 금액을 입금하여 해당 의료비용에 사용하고 남은 금액들은 세금이 적용 되지않은채 이자가 적용되어 65세후엔 개인 은퇴연금(IRA)이 된다.간단히 말해서 의료 IRA라고도 하는 이구좌는 꼭 HDHP (High Deductible Health Plan/높은 디덕터블 의료보험플랜)과 함께 개인이나 고용인이 개설할수있다.

- HSA 의 자격
HAS의 해당 자격자는 높은 디덕터블 의료보험 플랜에 가입되 개인이나 가족 단위로 기타 다른 건강보험이 없어야 한다. 추가로 타인의 부양가족으로 신청되지않고 메디케어 유자격자는 해당되지않는다.

- HSA 혜택
  1. HAS 내 적립 액수는 의료보험으로 청구 할 수 없는 비용을 구좌에서 인출하여 대체 사용 할수 있다. 해당 의료비용은 디덕터블 (deductible), 공동지불금(co-payment), 처방약, 간호비용, 등이다.
  2. 실직경우에 의료보험료로 대체 할 수 있다.
  3. 사용하지않은 금액은 다음 해로 이월되며 65세후에는 개인은퇴연금으로 전환 할 수있다.
  4. 적정 금액외에는 투자도 가능하다.
  5. 개인당 1년에 $2,600, 가족당 $5,150 까지 적립금액에 대한 세금공제가 가능하다.
 
6. 의료보험 용어
우선적으로 가장 많이 통용되는 의료보험상에서 이용하는 용어에 대한 이해를 확인 해 본다.

- Deductible (공제액)
공제액 한도까지는 환자 본인이 부담한다.

- Negotiated Fee Schedule (협정금액)
보험회사가 의사나 병원과 서로 협의한 병원비 (그룹 할인을 받는 금액)

- Co-payment (본인 부담액)
여느 치료, 검진에 대하여 미리 정한 금액 또는 퍼센티지(%)로 환자가 부담해야 하는 금액

- Annual Maximum Out-of-Pocket (가입인 연례 최고 부담 한도액)
혹은, STOP LOSS라고도 한다. 가입인이 정해진 금액까지만 지불하면 더이상 지불 할 필요가 없다.

- Office Visit (의사 진료)
의사 방문시 의사와의 면담만으로 청구되는 진료비용.

- Professional Service (각종 검사)
위 내시경, X-RAY, LAB, CT SCAN, ULTRA SOUND, BLOOD TEST등에 적용되는 비용

- Hospital Inpatient
병원 입원 환자

- Hospital Outpatient
외래 병동환자 (수술은 해도 당일 퇴원하는 환자)

- Preventive Care
예방치료

- IPA (Independent Practice Association)
의사그룹

- PCP (Primary Care Physician)
주치의사

- Prescription Drug
의사 처방약

- Generic Drug (지네릭 처방약)
효능이 떨어지지는 않지만 특정 제약회사에서 특허기간이 10년이 지난 약으로 여느 약 회사에서도 제품이 허용된다.

- Brand Drug (브랜드 처방약)
브랜드 즉, 특정 제품명이 표기된 약으로 이 약의 특허기간으로 보통 10년이 지나면 지네릭 약이 된다.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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